第８号様式(第３条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

見附市社会福祉事務所長　　　　　　　　印

費用徴収額決定通知書

　老人福祉法第11条に規定する措置に要する費用について、老人福祉法施行細則第3条の2の規定に基づき徴収することとなる金額を下記のとおり決定したので通知します。

記	
　	被措置者氏名	　	　	
	費用徴収額	被措置者			
		主たる扶養義務者			
	摘要	1　この徴収額は、前年の所得等を基準にして、老人福祉法施行細則別表の規定により算定されたものです。
2　徴収金については、別に納付書が発行されますから、それにより納入してください。		

注　この決定に不服があるときは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に市長に対して審査請求をすることができます。