第６号様式(第３条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　(被措置者住所氏名)
　　　　　　　　　　　　様

見附市社会福祉事務所長　　　　　　印

措置開始決定通知書

　老人福祉法第11条第1項第1号に基づいて、下記のとおり措置を開始することに決定しましたので通知します。

記

1　措置の方法　　　　入所　　　　入所委託　　　養護委託

2　措置の開始時期　　　　年　　　月　　　日

3　措置の場所及び施設名(養護受託者氏名)

4　措置を決定した理由

注　この決定に不服があるときは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に市長に対し審査請求をすることができます。