別記第５号様式の２（第２条の２関係）

入所申請書
　　年　　月　　日　
（宛先）見附市社会福祉事務所長

住所　見附市　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日生（　　歳）

	

	

	

	

個人番号

このたび、下記の理由により環境上の理由及び経済的理由により居宅生活が困難なため、養護老人ホームに入所したいので、関係書類を添えて申請いたします。
養護老人ホーム入所審査にあたり、申請者の課税状況を地方税法に基づく課税台帳により確認されることを同意します。
また、介護保険法に基づく要介護認定結果の内容について確認されることに同意します。

記

入所申請理由