様式第2号(第7条関係)

見附市民間建築物吹付けアスベスト対策事業(アスベスト除去等)補助金交付申請書

年　　月　　日　

　(宛先)見附市長

申請者	住所	法人にあつては、その主たる事務所の所在地	
	氏名	法人にあつては、その名称及び代表者の氏名　印　	

　見附市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助金交付要綱第7条第2項の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

1　補助事業の目的及び内容
　　見附市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助金交付要綱第2条第4号に定めるアスベスト除去等事業
2　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
3　交付申請額の算出基礎
対象経費の額(A)	円　	
補助基本額(B＝A×2／3)	円　	
補助限度額(C)	1,500,000円　	
交付申請額(D＝B又はCのいずれか少ない額)	円　	
　(注)　対象経費の額は、アスベスト除去等事業に要する経費で施工者(処理業者)に支払う予定の額です。
4　アスベストの除去等に係る工事の着手予定年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
5　アスベストの除去等に係る工事の完了予定年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

6　補助対象建築物の概要
所在地	　見附市	
　構造	　　　　　　造　　階建(地下　　　　・地上　　　　)	
建築基準法で規定する耐火建築物	□要求あり　　　　　□要求なし	
　規模	延床面積　　　　m2	
　用途	　	
　建築年月	　	
除去等を要する箇所	吹き付け材施工箇所面積　(概ね　　　　　　m2)	
除去等を実施する箇所の現状	　	
7　その他
除去等を行う施工者(処理業者)	業者名：
所在地：
電話番号：(　　　　)　　　　―	
除去等の内容	□除去　□封じ込め　□囲い込み	
事業費の見積額	円　　　　　　	
添付書類	□　補助対象建築物の壁、柱、天井等にアスベストが吹付けられていることを証する書類
□　補助対象建築物の所有者等を明らかにする書類
□　補助対象建築物の建築年月日及び用途を明らかにする書類
□　補助対象建築物の全景、対象部位・状況等が確認できる写真
□　補助対象建築物を明示した見取図、配置図、各階平面図、立面図、断面図等
□　前年度の市税を納税した証明書
□　アスベスト除去等に係る対象経費の見積書
□　建築物石綿含有建材調査者講習修了証明書の写し
□　前各号に掲げるもののほか、市長が必要であると認める書類