様式第1号(第7条関係)
見附市民間建築物吹付けアスベスト対策事業(アスベスト分析調査)補助金交付申請書

年　　月　　日　
　(宛先)見附市長
申請者	住所	法人にあつては、その主たる事務所の所在地	
	氏名	法人にあつては、その名称及び代表者の氏名　印　	

　見附市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助金交付要綱第7条第1項の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

1　補助事業の目的及び内容
　　見附市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助金交付要綱第2条第3号に定めるアスベスト分析調査
2　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
3　交付申請額の算出基礎
対象経費の額(A)	円　	
補助限度額(B＝250,000円×補助対象建築物の棟数)	円　	
交付申請額(C＝A又はBのいずれか少ない額)	円　	
　(注)　対象経費の額は、分析調査事業に要する経費で分析機関に支払う予定の額です。
4　分析調査の着手予定年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
5　調査結果の判明予定年月日(事業完了予定年月日)　　　　　　　　年　　月　　日　

6　補助対象建築物の概要
所在地	　見附市	
構造	　　造　　階建(地下　　　　・地上　　　　)	
建築基準法で規定する耐火建築物	□要求あり　　　　　□要求なし	
規模	延床面積　　　　m2	
用途	　	
建築年月	　	
分析による調査を要する箇所	吹付け材施工箇所面積　(概ね　　　　　　　　m2)	
分析による調査を実施する箇所の現状	　	
7　その他
分析による調査を行う分析機関	分析機関名：
所在地：
電話番号：(　　　　)　　　　―	
分析による調査の方法	(　　　　　　　　　　　　　)分析	
分析による調査の見積額	円　　　　　　	
添付書類	□　補助対象建築物の所有者等を明らかにする書類
□　補助対象建築物の建築年月日及び用途を明らかにする書類
□　補助対象建築物の全景、対象部位・状況等が確認できる写真
□　補助対象建築物を明示した見取図、配置図、各階平面図、立面図、断面図等
□　前年度の市税を納税した証明書
□　アスベスト分析調査に係る対象経費の見積書
□　建築物石綿含有建材調査者講習修了証明書の写し
□　上記に掲げるもののほか、市長が必要であると認める書類