別記第２号様式(第７条、第８条、第９条関係)

見附市認知症高齢者等見守りワッペン登録情報変更（追加交付申請）届

　　年　　月　　日
　（宛先）見附市長　　
申請者（届出者）　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
対象者との続柄
以下のとおり届け出ます。
※該当事項のみ記載してください。
対象者情報の変更	ふりがな

氏名		
			
	住所		在宅・病院
　　　　施設	
	電話番号	　自宅：　　　　　　　　　　　携帯：	
緊急時連絡先
（第１）の変更	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　続柄（　　　　　　　）	
	住所		
	電話番号	自宅：　　　　　　　　　　　携帯：	
緊急時連絡先
（第２）の変更	氏名	続柄（　　　　　　　）	
	住所		
	電話番号	自宅：　　　　　　　　　　　携帯：	
追加交付の申請	種　　　類		数　　量		
事前登録の
取り消し	理由：	
　
※市記入欄　　
ワッペン登録番号		
　台帳入力	　
　　　　年　　　月　　　日