第33号様式(第21条関係)
　	特別養護老人ホーム廃止・休止・入所定員変更認可申請書	　	

年　　月　　日　　
　（宛先）見附市長
申請者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　㊞　	
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
　	特別養護老人ホーム	を
の	廃止
休止
入所定員を変更	したいので、老人福祉法第16条第3項の	
規定により、下記のとおり認可を申請します。
記
施設の名称	　	
施設の所在地	　	
入所定員	変更前	　　　　　　　　　　　人	
	変更後	　　　　　　　　　　　人	
廃止、休止又は入所定員変更の理由	　	
現に便宜を受け又は入所している者に対する措置	　	
廃止、休止又は入所定員変更の時期	廃止の予定年月日	　　年　月　日	
	休止の予定時期	　　年　月　日から　　年　月　日まで	
	入所定員変更年月日	　　年　月　日