第32号様式(第20条関係)
特別養護老人ホーム廃止・休止・入所定員変更届
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　（宛先）見附市長
届出者	市町村の名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　㊞　	
　	特別養護老人ホーム	を
の	廃止
休止
入所定員を変更	したいので、老人福祉法第16条第2項	
の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
施設の名称	　	
施設の所在地	　	
入所定員	変更前	　　　　　　　　　人	
	変更後	　　　　　　　　　人	
廃止、休止又は入所定員変更の理由	　	
現に便宜を受け又は入所している者に対する措置	　	
廃止、休止又は入所定員変更の時期	廃止の予定年月日	　　年　月　日	
	休止の予定時期	　　年　月　日から　　年　月　日まで	
	入所定員変更年月日	　　年　月　日