第28号様式(第16条関係)
老人デイサービスセンター等廃止(休止)届
年　　月　　日　　
　(宛先)見附市長
住　所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞　

老人デイサービスセンター
老人短期入所施設
老人介護支援センター	を	廃止
休止	したいので、老人福祉法第16条第1項の	
規定により、下記のとおり届け出ます。
記

施設の名称	　	
施設の所在地	　	
廃止又は休止の理由	　	
現に便宜を受け又は入所している者に対する措置	　	
廃止又は休止の時期	廃止の予定年月日	　　　　年　月　日	
	休止の予定期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで