第25号様式(第13条関係)
老人居宅生活支援事業廃止(休止)届
年　　月　　日　　
　(宛先)見附市長
住　所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞　

　老人居宅生活支援事業を	廃止
休止	したいので、老人福祉法第14条の3の規定により、	
下記のとおり届け出ます。
記
事業の種類	　	
事業の内容	　	
経営者	住所	　	
	氏名(法人にあっては、名称)	　	
廃止又は休止の理由	　	
現に便宜を受け又は入所し若しくは入居している者に対する措置	　	
廃止又は休止の時期	廃止の予定年月日	　　　　年　月　日	
	休止の予定期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで