別記様式第4号(第4条関係)

　	子ども医療費受給者証交付申請却下決定通知書	

健第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

見附市長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで子ども医療費受給者証交付申請がありましたが、審査の結果、次の理由により資格が認められませんので通知します。

　氏名

　理由

付記
　1　この処分に不服があるときは、この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して3か月以内に、市長に対して審査請求をすることができます。
　2　この処分について不服があるときは、処分があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内(処分についての審査請求を行つた場合は、当該審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内)に見附市を被告(訴訟においては市長が被告の代表者となります。)として新潟地方裁判所にこの処分についての取消しの訴えを提起することができます。