別記第6号様式(第6条関係)

介護保険申請取下申出書

　(宛先)　見附市長

　次のとおり取下申請します。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者	氏名	　	本人との関係	　	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
＊申請者が被保険者本人の場合、氏名のみ記入してください。
被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	生年月日	明・大・昭　　年　月　日	
	氏名	　	性別	男・女	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	

取下げをする申請書	　	
取下げの理由	　1　死亡
　2　転出
　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)