別記第22号様式(第21条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
個人番号													
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	1	5	2	1	1	6	
	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
入所(入院)年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
減免等申請事由	)	
　(宛先)　見附市長

　上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減免・免除の申請をします。

　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　	
　市記入欄
交付年月日	　　　年　　月　　日	
有効期間	　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日	
所得分布等の状況と自己負担額	　	
決裁欄	課長	課長補佐	係長	係