別記第19号様式(第15条関係)
介護保険	居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、地域密着型介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費	支給申請書	
(　　年　　月分)
	個人番号													
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	1	5	2	1	1	6	
	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　　　　　　年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
住所	電話番号　　　　　　　　　　　　	
支払金額合計	　　　　円	
申請理由	　	
　　　(宛先)　見附市長
　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、地域密着型介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費又は特例施設介護サービス費の支給を申請します。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　	
　注意　この申請書に該当月分の領収書及びサービス提供証明書又は居宅介護支援(介護予防支援)提供証明書も併せて添付してください。
　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行　信金
農協　信組	本店　支店
支所　出張所	種別	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	普通
当座	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
委任状
本人以外の口座へ振込む場合のみ記入	　　上記の口座への振込みを委任します。
　　　　　　　年　　月　　日
委任者　　　　　　　　　　印　	
　市記入欄
区分	備考	
1　一般
2　支払方法変更
3　給付額減額	　	
課長	課長補佐	係長	係	総費用額	円	
　	　	　	　	自己負担額	円	
				支給金額	円