様式第3号(第4条関係)
　	※受理年月日	年　　月　　日　	

障害者手帳再交付申請書

年　　月　　日
（宛先）
　見附市長　

申請者の住所  　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　  申請者の氏名　
申請者の個人番号
現行の手帳番号　　　　　　　　　　号

　次のとおり精神障害者保健福祉手帳の再交付を申請します。

申請理由	　　1　手帳を破ったため　　2　手帳を汚したため　　3　手帳を紛失したため
　　4　写真貼付無しから写真貼付有りへ変更するため	
※　申請者の状況	氏名	　	新たな手帳番号	　	　	　	　	　	　	　	
			既存の手帳番号	　	　	　	　	　	　	　	
	住所	〒	個人番号	
	
	備考		

添付書類　障害者手帳を破り、又は汚した場合にあっては、その手帳を添付してください。

注　※印欄は記入しないでください。