様式第11(第15条関係)
　(表)
公共職業訓練等受講証明書

　	受給資格証番号	　	
	氏名	印	

①　証明対象期間	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月	
②　公共職業訓練等が行われなかつた日	　	
③
公共職業訓練等を受けなかつた日	④　疾病又は負傷による場合	　	
	⑤　④以外でやむを得ない理由がある場合	　	
	⑥　やむを得ない理由がない場合	　	
⑦　備考	　	
※

処理欄	基本手当	技能習得手当	寄宿手当	
		受講手当	特定職種受講手当	通所手当		
	　	　	　	　	　	
　　上記の事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　年　　月　　日
(公共職業訓練等の施設の長の職氏名)　　　　　　　　　　　　　　　印　	
⑧　①の期間中に就職、就労、内職又は手伝いをしましたか。	ア　した　　イ　しない	
⑨　①の期間中に内職又は手伝いをして収入を得ましたか。	ア　得た　　イ　得ない	
⑩　寄宿の有無	有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)・無	

　　(宛先)任命権者

受講者氏名　　　　　　　　　　印　	

　(裏)
　注意事項
　　1　②欄及び④欄から⑥欄までは、該当する日を記入すること。
　　2　⑦欄は、④欄から⑥欄までの日について具体的事項その他必要な事項を記入すること。
　　3　⑧欄及び⑨欄は、該当する記号を○で囲むこと。なお、⑧欄又は⑨欄においてアを○で囲んだ者は、その内容を退職手当支給願により申告すること。
　　4　⑧欄及び⑨欄の「①の期間」は、公共職業訓練等受講開始前及び受講終了後の期間を除くものであること。
　　5　⑧欄の「就職」又は「就労」とは、事業主に雇用された場合、自営業を営んだ場合、嘱託になった場合などおよそ職業として認められるものに就いた場合若しくは自営業を開始するための準備やボランティア活動をした場合などであって、原則として1日の労働時間が4時間以上のもの(4時間未満のものであっても、雇用保険の被保険者となる場合や、自営業を営む等のため公共職業安定所が職業を紹介してもすぐには応じられない場合は就職又は就労となります。)、又は会社の役員になった場合等をいうものであること。なお、賃金等の報酬がなくても就職又は就労したことになるものであること。
　　6　⑧欄及び⑨欄の「内職」又は「手伝い」とは、雇用保険法第19条の「自己の労働によって収入を得た場合」のことをいい、どんな仕事であってもそれによって収入を得た場合、すなわち事業主に雇用された場合、自営業を営んだ場合、他人の仕事を手助けして収入を得た場合などあなたが働いた場合又はボランティア活動をした場合などで、原則として1日の労働時間が4時間未満(雇用保険の被保険者となる場合を除きます。)であって、「就職」又は「就労」とはいえない程度のもの(1日の労働時間が4時間以上であっても、1日当たりの収入が賃金日額の最低額未満の場合はこれに含まれることがあります。)をいうものであること。
　　　　なお、「内職」又は「手伝い」による収入を得ていない場合も含むものであること。
　　7　⑩欄には、該当するものを○で囲むこと。なお、「有」を○で囲んだ者であって「別居して寄宿していない日」があるときは、その日及び理由を(　)内に記載すること。
　　8　⑩欄の下の受講者氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
　　9　※印欄には、記入しないこと。