様式第10(第14条関係)
公共職業訓練等通所届
順路	①通所方法の別	②　区間	③	距離
(概算)	④	乗車券等の種類	⑤	左欄の乗車券等の額
(1月分)	⑥　備考	
1	　	住居から(　　経由)　　まで	Km	　	円　	　	
2	　	　　から(　　　　)　　まで	　	　	　	　	
3	　	　　から(　　　　)　　まで	　	　	　	　	
4	　	　　から(　　　　)　　まで	　	　	　	　	
5	　	　　から(　　　　)　　まで	　	　	　	　	
6	　	　　から(　　　　)　　まで	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
⑦　届出理由
　1　新規　　　　2　住所又は居所の変更　　　　3　通路経路の変更　　　　4　通所方法の変更
　5　運賃等の負担額の変更
　上記事実の発生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日	
　上記の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　年　　月　　日
(公共職業訓練等の施設の長の職氏名)　　　　　　　　　　印　	
　見附市職員の退職手当に関する条例施行規則第14条第1項の規定により上記のとおり届けます。
年　　月　　日　　
　　(宛先)任命権者
受給資格証番号(　　)　　　　　　　　
受給資格者　住所　　　　　　　　　　印　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	
※任命権者決定欄	該当	イ　交通機関等利用　　ロ　自転車等利用	(イ)　通所不便の者
(ロ)　(イ)以外の者	
	非該当理由	　	
	通所手当の月額	　　　　　　　　　　円	
	決定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
　注意事項
　　1　この届書には、通常行つている通所の実情のみを記載し、例外的な方法等は記載しないこと。
　　2　①欄には、通所の順路に従い、徒歩、自転車、鉄道○○線等の別を記載すること。
　　3　④欄には、1月定期券、11枚つづり回数券、優待乗車券等の別を記載すること。
　　4　⑤欄には、④欄の乗車券等を使用して1月通所する場合に要する運賃等の額を記載すること。なお、定期券によらない場合には、通所21回分の運賃等の額を記載すること。
　　5　⑥欄には、定期券によらない場合にはその理由、回数券による場合にはその片道及び月間の使用枚数、往路と帰路とが異なる場合にはその旨及び理由等を記載すること。
　　6　⑦欄には、その届書を提出する主な理由に該当するものの番号を○で囲むこと。
　　7　※印欄には、記載しないこと。