様式第８（第１３条関係）
退職手当支給願
第　　　回請求日数	　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　間
　　　　年　　月　　日まで	　　　　　　　日分
　　　　　　　円	
退職年月日	年　　月　　日	求職申込年月日	年　　月　　日	
待期日数	日	給付日数	日	日額	円	
　上記のとおり	基本手当
高年齢求職者給付金
特例一時金	に相当する退職手当の支給を請求します。	
　　　　　年　　月　　日
旧勤務所　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　（宛先）任命権者	
　上記の者が下記の期間失業していたことを証明します。
　　　　　年　　月　　日
公共職業安定所長　　　　　　　　　　印
　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　年　　月　　日まで