様式第６（第１０条関係）
受給期間延長申請書
①　申請者	氏名	　	性別	男・女	受給資格証番号	　	
	住所又は居所	　	
②　退職年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
③	職業に就くことができない理由	　	
④	③の理由が疾病又は負傷の場合	傷病の名称	　	診療担当者	　	
⑤	職業に就くことができない期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
　見附市職員の退職手当に関する条例施行規則第10条第1項の規定により、上記のとおり申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　（宛先）任命権者
申請者氏名　　　　　　　　　　印	
※　処理欄	延長期間　　　年　月　日から　　　年　月　日まで	
　注意
　　1　この申請は、任命権者に受給資格証(受給資格証の交付を受けていない場合は、退職票)を添えて提出すること。
　　2　⑤欄の「職業に就くことができない期間」とは、③欄の理由により職業に就くことができない期間のことで、その期間が3年を超えるときは、最大限3年間まで認められるものである。
　　3　※印欄には、記載しないこと。