様式第５の２（第８条関係）
(表)
受給資格者	氏名

住所	変更届	

支給番号	　	
新氏名	　	
1　氏名	フリガナ	　	
	新	　	
	旧	　	
2　住所又は居所	新	　	
	旧	　	
3　生年月日	　　年　　月　　日	4　変更年月日	　　年　　月　　日	
見附市職員の退職手当に関する条例施行規則第8条第3項の規定により上記のとおり届けます。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　(高年齢・特例)受給資格者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　（宛先）任命権者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支給番号(　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号(　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考	　	※口座名義変更確認欄	
		　	
		　	

(裏)
　　注意事項
　1　氏名を変更したときは、標題中「住所」の文字を抹消すること。この場合には、2欄には記載しないこと。
　2　住所又は居所を変更したときは、標題中「氏名」の文字を抹消すること。この場合には、1欄には記載しないこと。
　3　3・4欄の下の「(高年齢・特例)受給資格者氏名」欄については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
　4　この届書には、変更の事実を証明することができる官公署が発行した書類(例えば住民票)を添えること。
　5　※印欄には、記載しないこと。