様式第５（第８条関係）
　	
　	支給番号	　	　	会計名	　	　	
　	
　	失業者退職手当受給資格証	　	
　	
受給資格者	氏名	　	男・女	年齢	満　　歳	
	住所又は居所	　	
	退職年月日	年　　　月　　　日	退職事由		
	求職年月日	年　　　月　　　日	勤　続　期　間	
	受給期間満了年月日	年　　　月　　　日	　　　　　　　年　　　月	
待期日数	日	所定給付日数	日	
待期満了年月日	年　月　日	最初の失業認定日	年　　月　　日	
失業の認定日	毎月	日	基本手当の日額	　　　　円	
公共職業訓練等	受講開始
年　月　日	技能習得手当	受講手当	日額　円　月　日	支給開始	
			特定職種受講手当	月額　円　月　日	支給開始	
	受講終了予定
年　月　日		通所手当	月額　円　月　日	支給開始	
		寄宿手当	月額　円　月　日	支給開始	
管轄公共職業安定所	所在地	　	
	名称	公共職業安定所　印	
交付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
交付者	任命権者名　　　　　　　　　　印	
(第1面)

(処理状況)
月日	失業認定日数又は基本手当支給日数	支給金額	摘要	取扱者印	
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(第2面及び第3面)

注意事項
　1　この証は、基本手当に相当する退職手当を受けるために必要なものであるから第1面に書かれている受給期間満了年月日までは大切に保管すること。もし、この証をなくしたり、又は損傷したときは、速やかに申し出て再交付を受けること。
　2　基本手当に相当する退職手当の支給を受けようとするときは、この証を関係書類を添えて任命権者に提出すること。
　3　受給資格者は、第1面記載の「最初の失業認定日」に安定所に出頭し、待期日数の間における失業の認定を受けること。
　4　基本手当に相当する退職手当の支給は、原則として失業の認定日の属する月の翌月である。
　5　定められた失業の認定日に出頭しないときは、基本手当に相当する退職手当の支給を受けることができなくなることがある。
　6　基本手当に相当する退職手当の支給を受けようとする期間中に自己の労働によって収入を得たときは、その旨を必ず届け出ること。
　7　偽りその他不正の行為(6の届出をしない場合又は虚偽の届出をした場合も該当する。)によって基本手当に相当する退職手当の支給を受けたり、又は受けようとしたときは、以後、基本手当に相当する退職手当を受けることができなくなるほか、その返還と一定の金額の納付を命ぜられ、又は処罰される場合がある。
　8　氏名又は住所若しくは居所を変更したときは、その後最初に出頭した失業の認定日に届書を提出すること。
　9　第1面に書かれている所定給付日数は、受給期間満了年月日までの間に基本手当に相当する退職手当の支給を受けることができる最大限の日数である。
(第4面)