様式第４（第６条関係）
(表)
在職票
　①　　　年　　月　　日交付
退職した職員	②　氏名	　	③性別	男・女	
	④　生年月日及び年齢	　　　　　年　　月　　日　　満　　　歳	
	⑤　住所又は居所	　	
	⑥　就職年月日	　　　　　年　　月　　日	
	⑦　退職年月日	　　　　　年　　月　　日	
	⑧　勤続期間	　　　　　　　月	
	⑨	退職時の身分又は雇用区分	　	
⑩　上記の事項を確認する。(退職した職員の氏名)　　　　　　　　　　　　　　印	
　上記のとおり在職していたことを証明する。	
⑪　元勤務所	所在地	　	
	名称	　	
⑫　任命権者の氏名及び印	印	

(裏)
退職した職員の注意事項
　1　記載事項に相違ないと認めたときは、⑩欄に氏名を記載して印を押すこと。
　　　なお、記載事項について誤りがあるときは、速やかに任命権者に申し出て訂正を受けること。
　2　退職の日の翌日から起算して1年以内に再び職員となった場合には、再就職した任命権者に提出すること。
　3　この証は、1年間大切に保管すること。
任命権者の記載心得
　1　職員が基本手当、高年齢求職者給付金又は特例一時金に相当する退職手当の受給資格を得られずに退職した場合には、任命権者は、この証に所定の事項を記載し、正副2通作成し、うち1通に印を押した上、退職した職員に交付し、1通(写し)を保管しておくこと。
　2　記載上の注意
　　①欄には、この証を職員に交付した年月日を記載すること。
　　②欄には、退職した職員の氏名を記載すること。
　　③欄には、退職した職員の性別について男女のいずれかに〇印を付けること。
　　④欄には、退職した職員の生年月日及び満年齢を記載すること。
　　⑤欄には、退職した職員の住所又は居所を記載すること。
　　⑥欄には、退職した職員の退職前引き続いて市職員等として勤務し始めた就職の年月日を記載すること。
　　⑦欄には、退職した職員の退職した年月日を記載すること。
　　⑧欄には、退職した職員の⑥欄から⑦欄までの期間及び見附市職員の退職手当に関する条例第2条第2項に掲げる者以外の常時勤務に服することを要しない者については、同項に規定する勤務した日の引き続いた期間を記載すること。
　　⑨欄には、退職した職員の退職時の身分又は雇用区分を記載すること。
　　⑪欄には、この証を交付する元勤務所の所在地、電話番号及び名称を記載すること。
　　⑫欄には、任命権者の氏名を記載し、その印を押すこと。