様式第３（第５条関係）
(表)　　　　　　　　　　　　退職票
　①　　　年　　月　　日交付	②
任命権者	　	③
会計名	　	
退職した職員	④氏名	　	⑤性別	男・女	⑥	生年月日及び年齢	年　　月　　日
満　　　歳	
	⑦	住所又は居所	　	⑪勤続期間	年　　月　　	
	⑧就職年月日	年　月　日	⑩
給与形態	(A)月給	⑫
受給資格区分	(A)　一般受給資格	
	⑨退職年月日	年　月　日		(B)日給		(B)　高年齢受給資格	
						(C)　特例受給資格	
⑬	(A)	基本となる給与が月の期間によって定められている者	(B)	基本となる給与が日によって定められている者	⑭	賃金日額算定の根拠及び額	
なる給与総額
失業者の退職手当算定の基礎と							
	　退職の月前6月に支払われた給与の総額
　1　給料　　　　円
　2　扶養手当　　　　円
　3　時間外勤務手当　　　　円
　4　　　　　　　　　　　　円
　5　　　　　　手当　　　　円
　6　　　　　　手当　　　　円
　7　　　　　　手当　　　　円
　8　　　　　　手当　　　　円
　9　　　　　　手当　　　　円
　10　　　　　　手当　　　　円
　　　合計　　　　　円	退職の月前6月における労働日数及び給与	賃金日額
円
算定の方式	
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		合計	円		
⑮	退職時に支給された退職手当	円	説明欄	　	⑯	退職時の給料月額	円	
⑰退職事由	(A)　条例第3条	(D)	懲戒免職、欠格による失職等	⑱	　	
				説明欄
退職事由		
	(B)　条例第4条	(E)　その他			
	(C)　条例第5条				
　⑲　上記の記載事項を確認する。(退職した職員の氏名)　　　　　　　　　　　　　　印	
⑳	所在地	　	
務所
元勤			
	名称	　	
　㉑　任命権者の氏名及び印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
㉒	　	※	　	
記載欄
特別事項		公共職業安定所記載欄		

　(裏)
　退職した職員の注意事項
　　1　記載事項に相違ないと認めたときは、⑲欄に氏名を記載して印を押すこと。なお、記載事項について誤りがあるときは、速やかに任命権者に申し出て訂正を受けること。
　　2　この票の交付を受けたときは、速やかに住所又は居所を管轄する公共職業安定所に出頭の上、提出すること。ただし、退職後公共職業安定所に出頭しないまま退職の日の翌日から1年以内に再び職員となった場合には、この票を再就職した任命権者に提出すること。
　任命権者の記載心得
　　1　職員が退職したとき、その職員が失業者の退職手当を受ける資格を有する場合には、任命権者はこの退職票に所定の事項を記載し、正副2通作成し、うち1通に印を押した上、退職した職員に交付し、1通(写し)を保管しておくこと。
　　2　記載上の注意
①欄には、この票を職員に交付した日を記載すること。
　　　②欄には、退職した職員が所属していた任命権者の機関の名称を朱書きすること。
　　　③欄には、退職した職員に給与が支払われた会計名を朱書きすること。
　　　④欄には、退職した職員の氏名を記載すること。
　　　⑤欄には、退職した職員の性別について男女いずれかに○印を付けること。
　　　⑥欄には、退職した職員の生年月日及び満年齢を記載すること。
　　　⑦欄には、退職した職員の住所又は居所を記載すること。
　　　⑧欄には、退職した職員の退職前引き続いて市職員等として勤務し始めた就職の年月日を記載すること。
　　　⑨欄には、退職した職員の退職した年月日を記載すること。
　　　⑩欄には、退職した職員の給与形態に応じて(A)欄又は(B)欄の該当箇所に○印を付けること。
　　　⑪欄には、退職した職員の⑧欄から⑨欄までの退職手当の計算の基礎となった勤続期間及び見附市職員の退職手当に関する条例第10条第2項の規定によって通算される期間の合計期間を記載すること。
　　　⑫欄には、退職した職員を雇用保険法(昭和49年法律第116号)の被保険者とみなした場合において、同法第37条の2第1項に該当する者は(B)欄に、同法第38条第1項各号のいずれかに該当する者は(C)欄に、その他の者については(A)欄に○印を付けること。
　　　⑬欄には、退職した職員の退職の月前の最後の6月間に支払われた給与の総額を記載し、職員の基本となる給与が月給によって定められている場合には、(A)欄に給与の種類別に6月間の総額を記載し、職員の基本となる給与が日給によって定められている場合には、(B)欄にその各月の労働日数及び給与額を記載すること。
　　　⑭欄には、退職した職員の賃金日額及び算定方式を記載すること。
　　　⑮欄には、退職した職員の退職時支給した一般の退職手当の額を記載すること。
　　　　　なお、説明欄には、予告を受けない退職者の退職手当を支給した場合にはその額を、一般の退職手当を支給しなかった場合にはその理由を記載すること。
　　　⑯欄には、退職した職員の退職時の給料月額(給料が日額で定められている者にあっては、日額)を記載すること。
　　　⑰欄には、職員の退職した事由により該当欄のアルファベットに○印を付けること。
　　　⑱欄には、職員の退職事由を詳細に記載し、退職に際しての適用条項(例えば、「地方公務員法第28条第1項第2号の規定による」等)を記載すること。
　　　⑳欄には、この退職票を交付する元勤務所の所在地、電話番号及び名称を記載すること。
　　　㉑欄には、任命権者の氏名を記載し、その印を押すこと。
　　　㉒欄には、通算される期間(⑪欄に同じ。)、基本手当の日額、所定給付日数、待期日数その他必要な事項を記載すること。
　　　　※印欄には、記載しないこと。