様式第２（第２条関係）
退職手当計算書
元勤務課(所)	　	氏名	　	
元職名	　	生年月日	年　　月　　日生	
現住所
(送金先)	　	
退職年月日	年　　月　　日	勤続期間	年　　　月	
退職理由	　	
退職当時の給料月額	　　　　　等級　　　　号給　　　　　　　　　　円	
区分	3条1項	3条2項	4条1項・2項	5条1項・2項	計	
1年以上10年以下	×	×	×	×		
11年以上15年以下	×	×	×	　		
11年以上25年以下	　	　	　	×		
16年以上19年以下	　	×	　	　		
16年以上20年以下	×	　	　	　		
16年以上24年以下	　	　	×	　		
21年以上25年以下	×	　	　	　		
26年以上30年以下	×	　	　	　		
26年以上34年以下	　	　	　	×		
31年以上	×	　	　	　		
35年	　	　	　	×		
合計	　	　	　	　		
給料の月額×支給率の合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
基本給月額	給料月額	円	　6条の5の場合	
	扶養手当額	円	　　基本給月額　×		1年未満の者	
	　	円			1年以上2年未満の者	
	　	円			2年以上3年未満の者	
	　	円			3年以上の者	
	合計	円				
退職手当額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
退職後の就職先	　	　退職後の就職年月日	年　　月　　日