様式第１（第２条関係）
退職手当支給請求書
　　年　　月　　日
　宛先(任命権者)
現住所　　　　　　　　　　　
退職当時職　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
　	本人死亡の場合は、本人との続柄及び氏名　　　　　　印	
　　　　　年　　月　　日付けをもって退職しましたので、見附市職員の退職手当に関する条例施行規則第2条第1項の規定により退職手当を請求いたします。	

希望支払方法	1　直接払　2　小切手払　3　口座振替払	
　備考　1　希望支払方法欄のうちから希望する支払方法を選び、該当箇所を○で囲んでください。
　　　　2　口座振替払を希望する場合は、見附市財務規則(昭和39年見附市規則第3号)の規定に基づき、口座振替依頼書を添付してください。