別記第8号様式(第12条関係)

年　　月　　日

（宛先）見附市長

住所　　　　　　　　　　　　　
補助対象者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

浄化槽設置整備事業補助金交付請求書

請求金額　金　　　　　　　　　　円

　　　年　　月　　日付け第　　　号で金額の確定のあった浄化槽設置整備事業補助金について、見附市浄化槽設置整備事業補助金交付規程第12条の規定により、上記のとおり請求します。

口座振込先	
振込金融機関名	銀行、信用組合
農協、信用金庫
労働金庫　　　	支店　　
支所　　	
預金種目	　　1　普通　　　　2　当座	
口座番号	　	
口座名義人
(補助対象者本人)	(フリガナ)