別記第6号様式(第10条関係)
年　　月　　日

　（宛先）見附市長

住所　　　　　　　　　　
補助対象者　氏名　　　　　　　　　印
(TEL)　　　　　　　　　

浄化槽設置整備事業実績報告書

　　　年　　月　　日付け第　　　号で補助金の交付決定のあった補助事業が完了したので、見附市浄化槽設置整備事業補助金交付規程第10条の規定により、次のとおり報告します。

記

1　補助金交付決定額　金　　　　　　　　　　　　　　　円

2　事業完了年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

(添付書類)
　(1)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
　(2)　設定工事の施工状況写真及び工事施工チェックリスト
　(3)　浄化槽法定検査依頼書の写し
　(4)　工事代金の領収書の写し
　(5)　その他