別記第4号様式(第9条関係)
年　　月　　日

　（宛先）見附市長

住所　　　　　　　　　　
補助対象者　氏名　　　　　　　　　印
(TEL)　　　　　　　　　

浄化槽設置整備事業変更承認申請書

　　　年　　月　　日付け第　　　号で補助金交付決定を受けた浄化槽設置整備事業補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので承認願います。

記

1　補助金申請内容の変更

2　補助事業の中止

(理由)