別記第1号様式(第7条関係)
年　　月　　日
　（宛先）見附市長
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　印　　　
(TEL)　　　　　　　　　　　　

浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　　　年度において、浄化槽等を設置したいので、見附市浄化槽設置整備事業補助金交付規程第7条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記
1	設置場所	見附市	
2	浄化槽の型式	メーカー名
名称	認定番号	
3	浄化槽の人槽	人槽	
4	交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　円	
5	住宅等所有者	1　本人　　　2　共有(　　人)　　　3　その他(　　　　)	
		3　その他の場合に記載
所有者住所
所有者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(承諾印)	
6	住宅の種類	1　住宅(延べ床面積)　　　　　　　　　　　　　　　m2
2　店舗等併用住宅
　　　　延べ床面積　　　　　　　　　　　　　　　m2
　　　　(うち居住部分の延べ床面積　　　　　　　　m2)	
7	着工予定年月日	　　　　年　　月　　日	
8	工事完了予定年月日	　　　　年　　月　　日	
9	使用人員	(設置時家族数)　　　　　　　　　　　　　　人	
(添付書類)
1　審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
2　浄化槽の計画位置及び配管を示した建築平面図
3　登録浄化槽管理票(C票)、登録証の写し及び保証登録証
4　設置場所の案内図
5　併用住宅の場合は、住宅部分の床面積を明らかにする書類
6　工事請負契約書、施工監督する者の資格を証明する書類及び工事見積書の写し
7　その他