別記第5号様式(第6条関係)

浄化槽清掃業の廃業等届出書

年　　月　　日

　　　(宛先)見附市長

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日許可を受けた浄化槽清掃業を廃業(休止)いたしましたので届出します。

1　許可業者
　　(1)　住所
　　(2)　氏名又は名称
　　(3)　代表者の氏名
2　届出の内容
　　(1)　廃業年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　(2)　休止期間	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日	
　　(3)　廃業(休止)の理由