別記第1号様式(第2条関係)
年　　月　　日
浄化槽清掃業許可申請書
許可の種類	新規・更新	※許可番号	見附市指令環第　　　号	
		※許可年月日	　　　　年　　月　　日	

　　(宛先)見附市長
住　所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は　　　　　　　　　印　
名　　称　　　　　　　　　　　

　　見附市浄化槽清掃業の許可手続に関する条例第2条の規定による浄化槽清掃業の許可を受けたいので、申請いたします。
申請者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
営業所の所在地	　	
作業区域	　	
事業の用に供する施設の概要	　	
注　1　法人にあっては代表者の氏名を記入のこと。
　　2　※印欄は記入しないこと。
　　3　記入しきれないときは、別紙に記入のこと。