別記第９号様式（第１２条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

(宛先)見附市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(申請者)所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　

見附市起業創業支援事業補助金概算払請求書

　　　年　　月　　日付け指令産振第　　号で交付決定通知があった標記補助金について、見附市起業創業支援事業補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１．補助金交付決定額	金	円
２．今回請求額	金	円
３．概算払既受領済額	金	円
４．残額	金	円

５．添付書類
（１）請求の根拠となる書類
（２）口座振込届出書