第7号様式(第12条関係)
軽・中等度難聴児補聴器購入費助成金台帳
市町村名：　　　　　　　　　　　　
単位：円
申請受付年月日	対象児童名	生年月日	住所地	保護者名	支給番号	支給決定年月日	補聴器の種類	装用耳	補聴器購入事業者名	助成対象額	利用者負担額	引渡年月日	支給年月日	支給金額	区分
(新規・更新)	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)補聴器の種類
　　(1)　軽・中等度難聴用ポケット型
　　(2)　軽・中等度難聴用耳かけ型
　　(3)　高度難聴用ポケット型
　　(4)　高度難聴用耳かけ型
　　(5)　重度難聴用ポケット型
　　(6)　重度難聴用耳かけ型
　　(7)　耳あな型(レディメイド)
　　(8)　耳あな型(オーダーメイド)
　　(9)　骨導式ポケット型
　　(10)　骨導式眼鏡型