第3号様式（第７条関係）
	軽・中等度難聴児補聴器購入費助成金交付決定通知書		
	
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　　　　　　　　　　　　　　　　様

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　見　附　市　長　　　　　　　印

さきに申請のありました補聴器購入費助成金の交付について、次のとおり決定しましたので通知します。
		
	　住　　所			
	　フリガナ
　氏　　名		フリガナ
保護者氏名			
	生年月日	　　　　年　　月　　日	性別		電話			
	支給番号	 　第　　　　　　　　　　号
	 交付決定日

					
		　補聴器の種類：		
	　決定内容	　処　　　方　：	

決定業者	名　称
			
		所在地
			
		電　話

基準額
	
見積額
	
　　　利用者負担	
　　 公費負担額		
	　　　          
             円	
　　　　　　　　円	
　　　　　　　　　円	
　　　　　　　　 円		
	　備考