第2号様式（第５条関係）

軽・中等度難聴児補聴器購入費助成意見書

助成対象
児童	
住　所

氏　名
		生年月日	年　　月　　日	

病　　名
		
障害部位
及びその
状況　　		

聴　　力
	右　　　　　　　　　ｄＢ　　・　　左　　　　　　　　　ｄＢ	
補聴器の
要・否
及び効果	
右　（　　要　・　否　　）　　　左　（　　要　・　否　　）

（効果）

（両耳に必要な場合、その理由）

処　　方

　　　上記のとおり診断する。

　　　　　　　年　　　月　　　日
医療機関名

医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
	
・本意見書の記載は、身体障害者福祉法による指定医が記入したものに限ります。
・聴力の測定は，平成15年１月10日付、厚生労働省・社会援護局障害保健福祉部長通知（障発第１１０００１号）の「身体障害者障害程度等級表の解説（身体障害認定基準）について」に規定する純音オージオメータ検査によります。