別記第5号様式(第10条関係)
施設使用料還付申請書
年　　月　　日　
　(あて名)見附市長	
　	使用者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	使用者名／団体名

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　印
住所
電話番号	
　次のとおり、見附市公共施設の使用料の還付を申請します。	
　	施設	　	　	
	　		
	調定額	納入済額	還付対象額		
	円	円	円		
	　		
	No.	施設内の場所	使用日時	状態	取消・変更理由	還付対象額	還付率	還付額		
	　	　	　	　	　	円	％	円		
	　	　	　	　	　	円	％	円		
	　	　	　	　	　	円	％	円		
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	　	　	　	　	　	円	％	円		
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	　	　	　	　	　	円	％	円		
	　	　	　	　	　	円	％	円		
	　	還付額	円		
	　		
	受付	　　年　　月　　日	決定	　　　年　　月　　日		
	備考	　		

　領収証
　上記の通り領収しました。	
年　　月　　日　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印