別記第4号様式(第6条・第7条関係)
施設使用(新規・変更・取消)許可書
許可　　　号　
年　　月　　日　
　　〒

　　　　　　　　　　様

見附市長　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、見附市公共施設の使用(新規・変更・取消)を許可します。	
　	受付番号	　	使用者番号	　	　	
	施設	　		
	施設内の場所	　		
	使用目的	　		
	(行事名称)	　		
	使用日時	　		
	使用責任者	　		
	使用人数	　　　　　　人		
	　		
	出演者	　		
	出演予定者数	人	入場予定者数	人	会場整理員	人		
	　		
	受付施設	　		
	　		
	日付	施設内の場所	使用時間	使用人数	冷暖房設備	照明設備		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　		
	使用料	基本使用料	冷暖房使用料	照明使用料		
		円　	円　	円　		
		備品使用料	減免額	消費税		
		円　	円　	円　		
	　	合計	円