様式第6号(第9条関係)
　	見附市民間建築物吹付けアスベスト対策事業(アスベスト除去等)変更・中止・廃止承認申請書	　	
年　　月　　日　
　(あて先)見附市長
申請者	住所	法人にあつては、その主たる事務所の所在地	
	氏名	法人にあつては、その名称及び代表者の氏名　印　	

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　号で補助金の交付決定のあつた次の建築物に係るアスベスト除去等事業を次のとおり変更・中止・廃止することについて承認を受けたいので、見附市民間建築物アスベスト対策事業補助金交付要綱第9条の規定により申請します。

記
1　変更・中止・廃止の理由

2　アスベスト除去等事業の変更内容

3　交付決定額等　　(1)　当初交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　(2)　変更交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

4　変更後の交付申請額の算出基礎
対象経費の額(A)	円　	
補助基本額(B＝A×2／3)	円　	
補助限度額(C)	1,500,000円　	
交付申請額(D＝B又はCのいずれか少ない額)	円　	
(注)　対象経費の額は、アスベスト除去等対策事業に要する経費で施工者(処理業者)に支払う予定の額
5　アスベスト除去等に係る工事の変更着手年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
6　アスベスト除去等に係る工事の完了年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
7　添付書類
　(1)　見附市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助金交付決定通知書の写し
　(2)　変更事項に係る書類(要綱第7条第2項に係る変更となる書類)