様式第5号(第9条関係)
　	見附市民間建築物吹付けアスベスト対策事業(アスベスト分析調査事業)変更・中止・廃止承認申請書	　	
年　　月　　日　
　(あて先)見附市長

申請者	住所	法人にあつては、その主たる事務所の所在地	
	氏名	法人にあつては、その名称及び代表者の氏名　印　	

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　　第　　　号で補助金の交付決定のあつた次の建築物に係る分析調査事業を次のとおり変更・中止・廃止することについて承認を受けたいので、見附市民間建築物アスベスト対策事業補助金交付要綱第9条の規定により申請します。

記

1　変更・中止・廃止の理由
2　交付決定額等　　(1)　当初交付決定額　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　(2)　変更交付申請額　　　　　　　　　　　　円
3　変更後の交付申請額の算出基礎
対象経費の額(A)	円　	
補助限度額(B＝250,000円×補助対象建築物の棟数)	円　	
交付申請額(C＝A又はBのいずれか少ない額)	円　	
(注)　対象経費の額は、分析調査事業に要する経費で分析機関に支払う予定の額
4　分析調査の変更着手年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
5　調査結果の判明予定年月日(事業完了予定年月日)　　　　　　　　　年　　月　　日
6　添付書類
　(1)　見附市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助金交付決定通知書の写し
　(2)　変更事項に係る書類(要綱第7条第1項に係る変更となる書類)