様式第5号(第9条、第10条関係)

公益通報調査結果及び措置票

年　　月　　日　　

所管課・係名	　	受付担当者名	　	
通報受付日	年　　　月　　　日	
調査期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
通報者	氏名	　	連絡先	　	
通報概要	　	
調査方法	　	
調査担当者	職名	　	氏名	　	
調査結果	　	
措置状況	　	
特記事項など