様式第2号(第7条関係)

公益通報内容整理票

所管課・係名	　	受付担当者名	　	
通報日時	　　　　年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分	
通報方法	　書面(来庁・郵送)・電子メール・ファクシミリ・面談	
通報者	氏名	　	連絡先	　	
通報内容	
1　通報者が通報内容を知つた日　　　　　　　　年　　　月　　　日	
2　通報者と事業者の関係	
3　通報対象事実の概要	
4　通報内容の証拠となる資料の有無及び提出の可否
　証拠資料の有無(　あり　・　なし　)
　証拠資料の提出(　提出可　・　提出不可　)	
5　対象事実が違反する法令名及び条項
　法令名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　条項(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
6　他に通報内容を知つている者の有無
　知つている者がいる(氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　(通報者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　知つている者がいない	
7　特記事項など	

通報者への教示	処分等の権限を有する行政機関名
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)