様式第1号(第6条関係)

公益通報書

年　　月　　日　　

通報者　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　公益通報者保護法第2条第1項に規定する公益通報を次のとおり行います。

労務提供先	
事業者名	　	
所在地	　	
公益通報者保護法第2条第3項に規定する通報対象事実	
通報対象事実に関係している者	氏名	　	
	役職名	　	
通報対象事実の概要	(発生日時、場所、内容、証拠等を具体的にわかりやすく記入してください。)	
通報者に関する事項	
通報者の立場	1　正社員　　　　　　　　　2　臨時あるいはパート社員
3　派遣労働者　　　　　　　4　委託先の労働者
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
連絡方法	1　電話(電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　電子メール(メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　)
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)