別記第20号様式(第6条関係)

火薬類所有権取得届

年　　月　　日　

　見附市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　

　下記のとおり、火薬類の所有権を取得したので、火薬類取締法施行規則第81条の14の表第15項の規定により届け出ます。
記
職業又は事業内容	　	
取得した火薬類の種類及び数量	　	
前所有者の住所及び氏名又は名称	　	
取得理由	相続　　・　　遺贈　　・　　法人の合併	
取得年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考	　	
備考
　1　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
　2　取得理由欄については、該当するものを○で囲むこと。