別記第18号様式(第6条関係)

変更報告書

年　　月　　日　

　見附市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　

　　　　　　　について、下記のとおり変更があつたので、火薬類取締法施行規則第81条の14の表第2項(第5項、第9項)の規定により報告します。
記
許可の内容	許可年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
	施設等の所在地	　	
	施設等の種類及び棟数	　	
	火薬類の種類及び数量	　	
変更年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
備考	　	
添付書類　定款の変更の場合は、その写し
備考　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。