別記第17号様式(その4)(第6条関係)

火薬類出納・消費報告書(　　年度分)

年　　月　　日　
　見附市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　

　　　　　年度分の火薬類の出納及び消費について、火薬類取締法施行規則第81条の14の表第8項及び第12項の規定により、下記のとおり報告します。
記
1　出納
火薬類の種類	単位	前年度末在庫量	当年度入庫量	当年度出庫量	当年度末在庫量	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
2　消費
　　許可年月日及び番号　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　第　　　号
　　許可期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
火薬類の種類	単位	許可数量	当年度消費量	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
備考
　1　この様式は、消費者が報告するときに使用するものであること。
　2　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
　3　火薬類の種類欄は、火薬、爆薬、工業雷管、電気雷管、実包、空包等の区分で記載し、数量は、区分ごとの合計数量を記載すること。
　4　単位は、キログラム、個、メートル等で記載すること。