別記第17号様式(その3)(第6条関係)

火薬類出納報告書(　　年度分)

年　　月　　日　

　見附市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　

　年度分の火薬類の出納について、火薬類取締法施行規則第81条の14の表第8項の規定により、下記のとおり報告します。
記
種別	単位	前年度末在庫量	当年度入庫量	当年度出庫量	当年度末在庫量	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
備考
　1　この様式は、製造業者が報告するときに使用するものであること。
　2　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
　3　単位は、キログラム、個、メートル等で記載すること。