別記第17号様式(その1)(第6条関係)

火薬類製造報告書(　　　年度分)

年　　月　　日　

　見附市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　

　下記のとおり火薬類を製造したので、火薬類取締法施行規則第81条の14の表第1項の規定により報告します。
記
種別	当年度製造数量	備考	
　	個　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
備考
　1　この様式は、製造した火薬類の集計の報告について使用するものであること。
　2　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。