別記第15号様式(第6条関係)

特定施設(火薬庫)使用休止届

年　　月　　日　

　見附市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　

　下記のとおり特定施設(火薬庫)の使用を休止したので、火薬類取締法施行規則第44条の2第2項の規定により届け出ます。
記
施設の所在地	　	
施設の種類及び棟数	　	
許可年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
休止の理由	　	
休止予定期間	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	
備考	　	
備考
　1　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
　2　火薬庫の使用を休止した場合は、休止予定期間中における火薬類の貯蔵場所を備考欄に記載すること。