別記第14号様式(第6条関係)

災害発生報告書

年　　月　　日　
　見附市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　

　所有(占有)する火薬類について、災害が発生したので、下記のとおり火薬類取締法第46条第2項の規定により報告します。
記
　1　災害発生日時

　2　災害発生場所

　3　被害の状況
　　(1)　人的被害

　　(2)　物的被害

　4　災害の概況

　5　災害の原因

　6　処置

　7　今後の対策

　8　その他

　添付書類　災害の状況を記載した図面等
　備考　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。