別記第13号様式(第6条関係)

安定度試験結果報告書

年　　月　　日　
　見附市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　　

　火薬類について、下記のとおり安定度試験を実施したので、火薬類取締法第36条第1項の規定により報告します。
記
製造所名及び製造年月日	　	
火薬類の種類	　	
火薬類の数量
(対象箱数)	　	
試験実施年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
試験方法	遊離酸試験　　・　　耐熱試験　　・　　過熱試験	
試験成績
(総合判定)	　	
試験実施者	　	
試験責任者	　	
備考	　	
添付書類　試験成績表
備考
　1　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
　2　試験方法欄については、該当するものを○で囲むこと。